Наращивание ногтей, коррекция, маникюр, покрытие гель лак, педикюр, укрепление ногтей гелем, выравнивание ногтевой пластины гелем.
| Автор топика: Наращивание
Наращивание ногтей, коррекция, маникюр, покрытие гель лак, педикюр, укрепление ногтей гелем, выравнивание ногтевой пластины гелем. Работаю старательно и аккуратно, уделю вашим ногтям максимум внимания!
Наращиваю у себя на дому(частный мастер), район Советский ул. Жмайлова. Обращайтесь. У меня можно курить и пить кофе)) Цены не кусаются.
Пишите в ЛС, whatsapp, 89286041667 либо звоните;
Желаемую дату и время;
Уточняете: наращивание/коррекция или гель-лак;
ДИЗАЙН, ДЛИННА (ОБГОВАРИВАЕТСЯ ЗАРАНЕЕ)!
Это делается для:
- наличия у мастера материалов, чтобы выполнить желаемый дизайн;
- расчета времени (сколько займёт времени с данным дизайном, на наращивание/коррекцию или покрытие гель-лак;
- точную стоимость выполненной работы).
Подтверждение записи за 2-ое суток
Tags: Сколько, по, времени, делается, наращивание, ногтей, гелем, на, формах
НАРАЩИВАНИЕ ногтей на КЛИЕНТЕ / Преображение Рук До-После / Татьяна Бугрий
Синуслифтинг: почти все секреты, нюансы и тонкости. Часть первая. | Автор топика: Abdalla
Добрый день. Давайте сегодня снова поговорим об операции синуслифтинга, поскольку, несмотря на существующую информацию здесь и здесь, она по-прежнему вызывает много вопросов, является причиной заблуждений и предрассудков. Я написал довольно подробную статью о синуслифтинге, которую хотел бы вам сегодня представить. Написал... а когда перечитал, так и не понял, для кого она больше предназначена: для "продвинутых" пациентов, которые готовятся к данной операции, или для начинающих врачей, которым предстоит ее сделать. В любом случае, решать вам, уважаемые друзья.Статья получилась очень большая, поэтому я буду публиковать ее в три этапа:
- Часть первая, - и сегодня публикуется именно она, - больше посвящена подготовке к синуслифтингу: статистика, показания/противопоказания, диагностика, анализ клинической ситуации и т. д.
- Часть вторая - ход операции синуслифтинга. Думаю, это больше пригодится начинающим врачам.
- Часть третья - синуслифтинг как часть имплантологического лечения. Мы рассмотрим синуслифтинг и его одномоментное сочетание с другими хирургическими этапами: имплантацией, удалением зуба, остеопластикой и т. д., вопросы реабилитации, лечения и профилактики послеоперационных проблем и осложнений.
Если кому-то невтерпеж ждать следующих частей, всю статью полностью можно почитать у меня на сайте, либо скачать ее в формате PDF.
* * *
Итак,
Синуслифтинг.
Вроде как, статья для пациентов.
Введение
В современной стоматологии имплантация зубов занимает особое место. Это одна из немногих ее отраслей, наряду, пожалуй, с ортодонтией, где мы можем говорить о т. н. «регенеративной медицине» - самовосстановлении организма в условиях, созданных врачом.Существовавшие ранее виды протезирования зубов неизбежно приводят к ухудшению состояния полости рта. К примеру, изготовление мостовидных протезов предполагает депульпирование и обточку, как минимум двух, нередко здоровых, зубов для восстановления всего лишь одного отсутствующего зуба. Такое радикальное вмешательство не проходит бесследно – опорные зубы перегружаются, из-за перегрузки развивается прикорневой воспалительный процесс, что, со временем, приводит к их потере. Именно поэтому сроки службы даже качественно изготовленных и тщательно рассчитанных по нагрузке современных мостовидных протезов составляют, в среднем, 5-8 лет.
Еще сложнее ситуация со съемным протезированием. Хотя бы частично любой съемный протез опирается на слизистую оболочку полости рта, которая физиологически не способна воспринимать какую-либо жевательную нагрузку. Это приводит к тому, что под протезом развивается перманентный воспалительный протез, который, в свою очередь, является причиной атрофии и существенной убыли костной ткани челюстей, вплоть до ситуаций, когда неаккуратный зевок может привести к перелому челюсти.
Именно поэтому дентальная имплантация рассматривается современными стоматологами как единственный метод восстановления отсутствующих зубов, который не ухудшает состояние полости рта и имеет неограниченный срок службы. Имплантат, имитирующий корень зуба, обеспечивает близкое к естественному распределение жевательной нагрузки, что во многом объясняет длительный срок службы протезов с опорой на импланты. Не говоря уже об эстетической составляющей – ни один из других методов протезирования не дает такого эстетического результата, как протезирование с использованием дентальных имплантов.
Однако, современная имплантология – это не просто установка имплантов под заданную протетическую конструкцию. Современному имплантологу необходимо не просто «воткнуть» имплантат в любое удобное для него место, но и подобрать его по размеру, выбрать наиболее правильное положение, восстановить весь комплекс окружающих зуб тканей – в первую очередь, костную ткань и слизистую оболочку. Именно так обеспечивается качественный, надежный, эстетический и долговечный результат имплантологического лечения.
Как практикующий врач-имплантолог, я редко сталкиваюсь с «идеальным случаем» - ситуацией, когда достаточно простой установки импланта и изготовления коронки. Из-за длительной потери зубов или анатомических особенностей у многих пациентов мы нередко наблюдаем дефицит костной ткани или слизистой оболочки, который делает невозможным достижение приемлемого результата протезирования. В этих случаях хирургическое лечение начинается с создания необходимых для имплантации условий, в первую очередь, воссоздании достаточного для установки имплантов объема костной ткани, в простонародье называемом «наращиванием кости». В науке и медицине все методики восстановления и моделирования объемов костной ткани объединены термином «остеопластика».
Наиболее часто дефицит костной ткани для установки имплантов наблюдается на верхней челюсти – и связано это с тем, что большую часть объема верхнечелюстной кости занимает воздушная гайморова (верхнечелюстная) пазуха, относящаяся к придаточным пазухам носа.
И сегодня, на примере своей клинической практики, я хотел бы рассказать вам о самой распространенной остеопластической операции – синуслифтинге.
Должен предупредить вас, что некоторые аспекты синуслифтинга невозможно изобразить с помощью рисунков, поэтому я использовал интраоперационные фотографии. Они могут показаться не слишком приятными – и я прошу прощения за это.
Что это такое?
Итак, «синуслифтинг» – это хирургическая операция поднятия дна гайморовой пазухи для увеличения объема альвеолярного гребня до необходимого уровня, определяемого задачами имплантологического лечения. Коль речь идет о гайморовой пазухе, становится понятно, что синуслифтинг делается исключительно на верхней челюсти. Операции восстановления костной ткани на нижней челюсти проводятся по другим методикам и называются по-другому.Распространено ошибочное мнение, что синуслифтинг – это операция в гайморовой пазухе. На деле, она проводится не «в», а «под» ней, что также следует из названия (рис. 1,2).
Рисунок 1, 2. Синуслифтинг – операция не «в-», а «под» гайморовой пазухой.
Другими словами, субантральная аугментация (это научное название синуслифтинга) никак не влияет на состояние придаточных пазух носа, не вызывает и не осложняет синуситы, не меняет качество носового дыхания и т. д. Подобные страшилки нередко распространяют люди, которые не просто не знакомы с данной операцией, но и, чаще всего, вообще не имеют отношения к имплантологии и стоматологии в целом.
Расположение и объем гайморовой пазухи – индивидуальная анатомическая особенность
Все разные, у каждого из нас есть особенности анатомического строения, делающие его непохожим на других людей. Применительно к теме нашей беседы, можно сказать, что гайморова пазуха при одинаковом внешнем объеме верхней челюсти, у разных пациентов может быть разного размера: у кого-то она очень большая и воздушная (т. н. «гиперпневматизация»), у кого-то, наоборот – маленькая и склерозированная («гипопневматизация»). Это индивидуальная анатомическая особенность. К примеру, на рисунках 3 и 4 представлены ортопантомограммы двух пациентов одного возраста и пола с похожими клиническими случаями. На рисунке 3 мы видим небольшого размера верхнечелюстную пазуху (обозначена черной пунктирной линией), в то время как на рисунке 4 – выраженная гиперпневматизация верхнечелюстной пазухи (границы верхнечелюстной полости обозначены белой пунктирной линией).
Рисунок 3, 4. Расположение и объем гайморовой пазухи – индивидуальная анатомическая особенность. Слева – гипо-, а слева – гиперпневматизация придаточных пазух носа.
Большая и гиперпневматизированная гайморова пазуха почти всегда является показанием к проведению синуслифтинга, поскольку занимает большую часть, в том числе, и альвеолярного отростка.
Я проанализировал собственную имплантологическую практику за 2019-2019 гг и изучил клинические случаи 418 пациентов, которым были проведены имплантологические вмешательства на верхней челюсти (имплантация, имплантация+синуслифтинг, синуслифтинг отдельным этапом). В результате, я получил следующие данные (рис 5):
Рисунок 5: Доля операций синуслифтинга в общем количестве имплантологических вмешательств на верхней челюсти, данные по 418 пациентам за 2019-2019 гг. (С. Васильев).
То есть, при имплантации на верхней челюсти синуслифтинг (одномоментно или отдельным этапом) требуется почти в 92% случаев. Это делает его самой распространенной и востребованной остеопластической операцией в мире.
Альтернативные имплантологические решения на верхней челюстиБыло бы неправильно считать, что синуслифтинг – единственное безальтернативное решение при имплантации на верхней челюсти. Ранее велись и до сих пор ведутся разработки методов имплантологического лечения, которые не предполагают проведения операции синуслифтинга вообще.
Ультракороткие имплантыОдин из вариантов решения – использование ультракоротких имплантов, выпускаемых некоторыми производителями. Имплантат, длина которого составляет 5-6 мм, устанавливается в существующий объем костной ткани, при этом отпадает необходимость в его увеличении. Несомненным плюсом данной методики является, конечно же, отсутствие необходимости в синуслифтинге.
Но ультракороткие импланты, в силу своей специфики, не способны адекватно распределять жевательную нагрузку в костной ткани. При этом, геометрия протетической конструкции напоминает рычаг, где короткое плечо, это имплантат – в процессе жевания происходит перегрузка костной ткани в латеральных направлениях и, как следствие, возрастают риски развития периимплантита и потери имплантов в среднесрочной перспективе
Кроме того, ультракороткие импланты сильно требовательны к качеству костной ткани – их невозможно поставить в слишком пористую костную ткань. Ну и, сам объем костной ткани должен быть, как минимум, соразмерен с длиной имплантов, а так бывает далеко не всегда.
На мой взгляд, ультракороткие импланты имеют крайне ограниченные показания к применению: возраст пациента старше 75 лет, длительное использование съемных протезов и вызванная ими атрофия жевательных мышц и суставов.
Скуловые имплантыЭкзотическая разновидность имплантов длиной от 40 мм, устанавливающихся под углом к жевательной плоскости. Используется, в основном, при сильной атрофии костной ткани и полном отсутствии зубов. В случае единичных дефектов зубного ряда данное имплантологическое решение не применимо. Кроме того, сама операция установки скуловых имплантов получается очень травматичной и проводится, почти исключительно, под общим обезболиванием.
Базальные импланты и другие нестандартные имплантологические системыПо сути, представляют собой разработки начала прошлого века, слегка модифицированные современными исследователями. Методика сводится к тому, что особая форма импланта позволяет «обходить» верхнечелюстную полость по сторонам, при этом не затрагивая верхнечелюстную полость. Следовательно, необходимость в синуслифтинге отпадает – и это, пожалуй, единственный плюс данного клинического решения. Но минусов у него гораздо больше – несоизмеримо более травматичная хирургическая операция, сп***е и не всегда адекватное распределение жевательной нагрузки, отсутствие эстетической составляющей, сложность ухода за полостью рта и связанное с этим ухудшение качества жизни пациентов. Показания к применению базальных имплантов примерно такие же, что и у ультракоротких имплантатов, однако, их преимущество сильно сомнительно, поскольку травматичность их установки многократно превышает не только использование ультракоротких имплантов, так и синуслифтинга вообще.
В целом, нужно понимать, что любые альтернативные имплантологические методы всё равно требуют какого-то объема костной ткани, что при сильной пневматизации верхнечелюстных пазухи бывает далеко не всегда. К тому же, любой компромисс в решении предполагает компромисс в результате, что подходит не всем пациентам.
Почему синуслифтинг, все же необходим?Перед современной имплантологией не стоит задачи «воткнуть имплант так, чтобы он прижился». Нормально интегрируются любые импланты, любых систем и производителей.
Также нет задачи «привинтить к импланту коронку», поскольку современная протетика нормально реализуется в большинстве известных имплантационных систем.
Однако, перед современной имплантологией остро стоят вопросы эстетики, физиологичности, адекватного распределения функциональной нагрузки, связанными с ней долговечностью и надежностью протетических конструкций на имплантах.
Решением данных вопросов является сочетание следующих факторов:
- воссоздание комплекса тканей вокруг импланта
- правильный подбор импланта по размеру (см. таблицу 1)
- корректное позиционирование импланта относительно жевательной плоскости и окружающих анатомических структур.
Таблица 1. Рекомендуемые размеры имплантов в зависимости от групповой принадлежности замещаемых зубов (С. Васильев, 2019):
Групповая принадлежность удаленного зуба
Рекомендуемые размеры имплантов
Диаметр
Длина
Верхняя челюсть
Центральные резцы, клыки
3,5-4,5
13,0-15,0
Боковые резцы
3,0-4,0
11,0-13,0
Премоляры
3,5-4,0
10,0-13,0
Моляры
4,5-5,5
9,0-13,0
Нижняя челюсть
Резцы
3,0
11,0-13,0
Клыки, премоляры
3,5-4,0
11,0-13,0
Моляры
4,5-5,5
9,0-13,0
Я признаю справедливым правило, согласно которому размер и положение импланта должны соответствовать размеру и положению отсутствующего зуба.
В данном аспекте, определяющей размер и положение импланта является планируемая протетическая конструкция, а не существующие объемы костной ткани. Именно поэтому в том месте, где из-за низкого расположения гайморовой пазухи присутствует недостаток высоты альвеолярного гребня, мы прибегаем к операции синуслифтинга и не экспериментируем с размером и положением импланта. Многолетними наблюдениями и сотнями тысяч клинических случаев по всему миру доказана правильность такого подхода.
Виды синуслифтинга: латеральный и вертикальныйТрадиционно во всех руководствах и учебниках синуслифтинг разделяют на открытый (латеральный) и закрытый (вертикальный).
Закрытый (вертикальный) синуслифтинг производится через уже подготовленную лунку импланта с помощью специальных инструментов - остеотомов-остеоконденсоров (рис 6).
Рисунок 6. Набор остеотомов для проведения закрытого синуслифтинга.
Существующий «баллонный» синуслифтинг также является закрытым. Как следует из названия, при проведении вертикального синуслифтинга отсутствует контроль над состоянием слизистой оболочки гайморовой пазухи, поскольку увидеть ее через лунку импланта диаметром, к примеру, 3,4 мм без специального оборудования нельзя (рис 7, 8).
Рисунок 7, 8. Проведение закрытого синуслифтинга с помощью остеотомов-остеоконденсоров.
Закрытый синуслифтинг относительно малотравматичен и позволяет поднять дно гайморовой пазухи в пределах 1-4 мм, не прибегая к расширению операционной раны (рис 9, 10, 11):
Рисунки 9, 10, 11. Рентгенограммы области имплантации: слева – до операции, в центре – сразу после операции имплантации в сочетании с закрытым синуслифтингом, справа – через 12 месяцев после протезирования.
При этом, проведение закрытого синуслифтинга затруднено в области больших коренных зубов, а при необходимости увеличения высоты более, чем на 4 мм возникает риск перфорации слизистой оболочки гайморовой пазухи. Нежелательным является использование при закрытом синуслифтинге каких-либо остеопластических материалов, потому что практически невозможно контролировать их распределение в субантральном пространстве.
В целом же, эта операция, хоть и требует большой осторожности и определенных технических навыков, не представляет серьезных технических сложностей. В своей клинической практике я не рассматриваю вертикальный синуслифтинг как отдельный этап хирургического вмешательства и называю его всего лишь одним из вариантов подготовки лунки под имплантат.
Латеральный (открытый) синуслифтинг проводится через отдельный доступ в субантральное пространство. Главной его особенностью является возможность визуального контроля за состоянием слизистой оболочки гайморовой пазухи и, практически неограниченные возможности: с помощью данной операции мы можем воссоздать любой объем костной ткани в области любого количества любых зубов верхней челюсти.
Кроме того, открытый синуслифтинг можно проводить отдельным этапом даже в случаях, когда невозможна одномоментная установка имплантов из-за отсутствия достаточного для стабилизации имплантов объемов костной ткани. В подобных ситуациях, как правило, после синуслифтинга требуется время для регенерации костной ткани (3-4 месяца).
Недостатком операции латерального синуслифтинга является необходимость расширения операционного доступа, сложность и деликатность самого вмешательства, что предъявляет особые требования к опыту и квалификации имплантолога, а также требует специальных навыков и оборудования.
Далее в статье речь пойдет о латеральном синуслифтинге, так как именно этот вид хирургического вмешательства вызывает много вопросов у врачей и немало страхов у пациентов.
Показания и противопоказанияОсновным показанием к операции синуслифтинга является недостаточное для установки имплантов расстояние между вершиной альвеолярного гребня и дном верхнечелюстной пазухи. Как я уже отмечал выше, практически в 92% случаев при имплантации на верхней челюсти мы прибегаем к операции синуслифтинга.
Что же касается противопоказаний к проведению операции, то их можно разделить на абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания включают состояния, при которых результат синуслифтинга не достижим ни при каких обстоятельствах. Это:
- злокачественная или доброкачественная опухолевая патология верхнечелюстных пазух
- некоторые аутоиммунные заболевания
- заболевания, при которых нарушаются регенеративные способности организма
- прием цитостатических препаратов и лекарств, подавляющих иммунитет
- заболевания крови, нарушение свертываемости крови и т. д.
В общих чертах, можно сказать, что абсолютные противопоказания к проведению операции синуслифтинга аналогичны противопоказаниям к проведению любых плановых хирургических вмешательств.
Относительные противопоказания не являются препятствием к проведению синуслифтинга, но при их наличии необходимо проводить операцию с осторожностью, либо отложить ее до купирования острого периода. Таковыми являются:
- заболевания придаточных пазух носа (риносинуситы) в стадии обострения
- заболевания зубочелюстной системы в стадии обострения
- хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации
- состояние после радикальной гайморотомии
- неудовлетворительная гигиена полости рта
- длительный прием лекарств, влияющих на свертываемость крови
- наличие массивных инородных тел верхнечелюстной пазухи
Особо хочется отметить, что хронический верхнечелюстной синусит (гайморит) и курение не являются противопоказаниями для операции синуслифтинга. Более того, они приводят к утолщению слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, что существенно облегчает проведение хирургического вмешательства.
Необходимое предоперационное обследованиеОсновными методами обследования перед операцией являются ортопантомография и конусно-лучевая компьютерная томография (рис 12 и 13).
Рисунок 12. Ортопантомограмма. К сожалению, по данному снимку сложно судить о пространственной конфигурации верхнечелюстной пазухи
Рисунок 13. Интерфейс программы конусно-лучевой компьютерной томографии. Именно КЛКТ дает наиболее полное представление о клинической ситуации и позволяет правильно спланировать оперативное вмешательство.
Ортопантомография подразумевает «перенос» трехмерной структуры в двухмерную проекцию, поэтому в ней неизбежны искажения. Планировать операцию по ортопантомограмме мы можем лишь приблизительно, буквально в пределах понятий «нужен синуслифтинг или нет».
По ортопантомограмме невозможно понять толщину стенок верхнечелюстной полости, их конфигурацию в щечно-небном направлении, нельзя определить, как соотносятся корни зубов с дном верхнечелюстной пазухи. А это, в свою очередь, очень важно при планировании операции синуслифтинга (рис 14).
Рисунок 14. Многие нюансы, важные при планировании операции синуслифтинга, просто не видны на ортопантомограмме.
Золотым стандартом в обследовании пациентов, которым планируется операция синуслифтинга, является проведение конусно-лучевой компьютерной томографии. Анализируюя ее, можно не только определить пространственную конфигурацию верхнечелюстной пазухи, но и выявить анатомические структуры, которые могут повлиять на ход оперативного вмешательства. Более того, современные программы КЛКТ позволяют оценить состояние слизистой оболочки гайморовой пазухи.
Нужно ли говорить, что это всё это является важным при планировании операции синуслифтинга?
Анализ клинической ситуации
Конусно-лучевая компьютерная томография позволяет не только субъективно оценить состояние области предполагаемой операции, но и провести расчеты, необходимые для ее планирования.
Для этого производятся необходимые измерения. Основное значение имеет расстояние от нижней точки дна верхнечелюстного синуса до наиболее выступающей точки альвеолярного гребня, проведенное перпендикулярно плоскости смыкания зубов (рис 15):
Рисунок 15. Расстояние между точками А и В является основным критерием планирования операции.
Расчет производится следующим образом:
- Расстояние между точками А и В больше или равно длине импланта, который предполагается установить в данную область (10-11 мм). Синуслифтинг не требуется.
- Расстояние между точками А и В больше 3 мм. За редким исключением, этого достаточно, чтобы стабилизировать имплантат длиной 9-11 мм. Это значит, что операция синуслифтинга может проводиться одновременно с имплантацией.
- Расстояние между точками А и В менее 3 мм. Как правило, в этих условиях нет возможности качественно стабилизировать имплантат. Следовательно, операцию синуслифтинга нужно проводить отдельным этапом.
Также имеет значение ширина альвеолярного гребня и его форма, ведь имплантат необходимо поставить в заданное положение. При отсутствии необходимых для правильной установки импланта условий, проводится остеопластическая операция – увеличение и моделирование альвеолярного гребня.
Продолжение следует...